• קופת חוליםחב"ר 30481-04-12 שמואל אבגי נ' מכבי שירותי בריאות

    נפגע תאונת דרכים זכאי לקבל כסא גלגלים ממונע מקופ"ח-

     

    התובע, יליד 1982 נפגע פגיעה רב מערכתית בתאונת דרכים קשה ביום 19/06/08, תאונה אשר הוכרה כתאונת עבודה. נזקיו כללו פגיעת ראש, פגיעה בריאות, שיתוק עצבי ברגל ועוד.

     

    התובע ביקש לממש את זכויותיו במוסד לביטוח לאומי אך זה האחרון התנהל בעצלתיים והטיפול בתביעתו התעכב עד מאוד.

     

    מצבו הרפואי של התובע התדרדר עד הצורך בשימוש בכסא גלגלים ממונע שעלותו מעל 50,000 ש"ח.

     

    הרופא המטפל של התובע בקופה אכן אישר את הצורך בכסא גלגלים ממונע, אלא שלמרות זאת הקופה סירבה לממן לתובע את הכסא בטענה שעל הביטוח הלאומי לקבוע כי אכן קיים צורך כזה וכל זמן שלא מתקבל האישור מהמוסד לביטוח לאומי אין חובה על הקופה לספק את הכסא.

     

     

    תביעה הוגשה לביה"ד האזורי לעבודה בתל אביב שיחייב את הקופה לממן את הכסא.

     

    לאחר הגשת התביעה הוזמן התובע לפגישה במשרדי מכבי שם הובטח לו ע"י הגורם האחראי על אישור האביזרים והציוד לנכים כי זה יסופק לו.

     

    למרות הבטחה זו בביה"ד  "מכבי" התנערה מהתחייבותה ומחבותה.

     

    ביה"ד לעבודה דחה את טענות "מכבי" וקבע כי לאחר שהרופא המטפל קבע באופן חד משמעי כי חלה החמרה במצבו של התובע וכעת הוא זקוק לכסא גלגלים חשמלי, אין להטיל עליו חובה להמתין לקביעת הביטוח הלאומי שעלולה להימשך שנים וכי על "מכבי" החובה לספק לתובע את צרכיו הרפואיים והשיקומיים עוד בטרם הוכרה ההחמרה במוסד לביטוח לאומי.

     

    פסק דין זה יוצר שינוי של ממש בגישה- התובעים אשר נפגעו בתאונות עבודה לא צריכים להמתין עוד להתנהלות האיטית לעיתים של המוסד לביטוח לאומי ובאפשרותם לקבל אמצעי ריפוי ושיקום ישירות מקופת החולים, אף אם אין הכרה סופית ו/או חד משמעית במוסד לביטוח לאומי.

     

    חלה חובה על הקופה לבדוק את צרכיו של הנפגע ואין היא יכולה להסתתר אחרי החלטות/אי החלטות של המוסד לביטוח לאומי שמכוחו היא פועלת.

  • קופת חוליםעב' (תל אביב) 3283/04 ג.ס. נ' מכבי שירותי בריאות

    תביעה של מבוטחת מכבי להחזר בגין הוצאות רפואיות שהוציאה בחו"ל עבור טיפולים מצילי חיים, אשר לא אושרו בזמן אמת, ולפיכך נדרשה לממן בעצמה טיפולים אלו . בית הדין מצא כי נפלו בהתנהלותה ובהחלטתה של ועדת הערר מטעמה פגמים המאיינים את החלטת ועדת הבריאות מבחינה משפטית. לאחר שקילת טענות הצדדים ועמדות המומחים שהובאו הגיע בית הדין למסקנה כי מתקיימים בעניינה של התובעת התנאים המצטברים המזכים בחוק למימון הטיפולים שעברה בארצות הברית במסגרת החוק והתקנות את תוקף החלטתה. בית הדין פסק כי על מכבי לשלם סך של 423,433 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום הגשת התביעה ליום התשלום בפועל וכן סך של 50,000 ₪ בתוספת מע"מ בגין הוצאות משפט.

פסקי דין

במהלך עבודתנו, בתביעות אותן אנחנו מנהלים, אנו מקבלים פסקי דין רבים. המדובר פסקי דין שעשויים לעניין כל נפגע או ניזוק במסגרת בירור זכויותיו. לפיכך, ליקטנו עבורך חלק מאותם פסקי דין ותמצתנו כל אחד. כמובן שאין לראות בפסקי הדין כתחליף לייעוץ משפטי פרטני לכל מקרה לגופו.